Вопросы, наиболее часто возникающие у врачей относительно работы кардиологической МСЭК. Н. Доценко, С. Боев, Л.
Киселева, В. Слинько.
Запорожская медицинская академия последипломного образования. Запорожский областной центр медико-социальных экспертиз. Необходимо вспомнить причины изменения названия ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) на МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия). Это было обусловлено социальными причинами — признанием существования в нашей стране такого понятия, как безработица, особенно в сельской местности; необходимостью учета состава семьи при освидетельствовании инвалидности (например, наличие в семье малолетних детей, инвалида и др.
Теперь МСЭК уполномочена устанавливать степень инвалидности с учетом социального фактора и на основании этого повышать группу. Согласно ст. 2 Закона Украины «Об основах социальной защищенности инвалидов в Украине» от 21. 03. 91 № 875-XII (далее — Закон № 875) определяется, что «инвалидом является лицо со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеванием, следствием травм, или с врожденными дефектами, которые приводят к ограничению жизнедеятельности, к необходимости в социальной помощи и защите». Согласно Приказу № 183 МЗ Украины в настоящее время не применяется такое заключение МСЭК, как «нетрудоспособен» [2, 4].
Инструкция по определению групп инвалидности. Внимание! Данный документ утратил силу. Документы СССР. Текст документа по состоянию на июль. Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне. При определении комиссией времени наступления инвалидности у граждан по запросам Право Украины 2009 ( Постановления).
Введено понятие «ограничение жизнедеятельности». Под последним подразумевают «…невозможность осуществления повседневной деятельности способом и в объеме, обычном для человека, что создает затруднения в социальной среде, ставит его в неудобное положение по сравнению со здоровыми и проявляется частичной либо полной утратой способности к самообслуживанию, передвижению, ориентировке, общению, обучению, контролю за поведением, а также существенным ограничением объема трудовой деятельности, снижением квалификации и приводит к социальной дезадаптации». Например, у пациентов со стенокардией IV функционального класса (ФК) существует ограничение передвижения III ст. У лиц, перенесших церебральный инсульт, может наблюдаться ограничение общения I, II или III ст.
- Инвалидность I группы устанавливается сроком на 2 года, II и III групп – на 1 определения группы инвалидности без срока переосвидетельствования.
- Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год. Критерием для определения первой группы инвалидности. Демчишин: Украине пока никто не хочет давать денег на закупку газа….
- 5 вер. 2011 Затвердити Інструкцію про встановлення груп інвалідності, що додається. 2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства.
- Установление группы инвалидности в Украине : нововведения 2011 новая инструкция по установлению групп инвалидности в Украине. по какому Справочнику происходит определение группы инвалидности?
Кроме того, введено три степени ограничения жизнедеятельности:. 1. Умеренно выраженное ограничение — обусловлено такими нарушениями функций органов и систем организма, которые приводят к умеренному ограничению возможности обучения, общения, ориентировки, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, объема трудовой деятельности. 2. Выраженное ограничение — обусловлено нарушением функций органов и систем организма, которое заключается в выраженном ограничении возможности обучения, общения и др.
Инструкция по определению групп инвалидности. Внимание! Данный документ утратил силу. Документы СССР. Текст документа по состоянию на июль.
3. Значительное ограничение — возникает в результате значительных нарушений функций органов и систем организма, которые приводят к невозможности или значительному ограничению способности или возможности обучения, общения и пр. требующих посторонней помощи и ухода. Основные принципы работы МСЭК в настоящее время включают определение степени ограничения жизнедеятельности и составление рекомендаций по проведению комплекса мероприятий и реабилитации.
Последнее касается как лечебных учреждений (поликлиник, стационаров), так и санаторно-курортных заведений. МСЭК не регламентирует, но дает рекомендации по условиям труда инвалида, составляя индивидуальную программу реабилитации (ИПР). Она может рекомендовать лечение в любых лечебных учреждениях, включая научно-исследовательские институты. Это актуально, поскольку число учреждений, в которых возможно проведение высокотехнологичных медицинских вмешательств, ограничено. Важно, что инвалиды, направляемые на лечение, имеют преимущества, в том числе и на проведение медицинских вмешательств за счет средств госбюджета. Одним из проявлений социальной защиты является выполнение Закона № 875. В соответствии с последним, например, лицам, которым была проведена коррекция врожденных пороков сердца, на период приобретения профессии определяют ІІ группу инвалидности, пока они являются учащимися высших и средних учебных заведений.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых больные могут претендовать на получение группы инвалидности. Данный вопрос рассматривается не только с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, возможной эффективности дальнейшего лечения и реабилитации, но и с учетом профессии пациента. Например, больной, перенесший инфаркт миокарда (ИМ) и занимавшийся опасным для окружающих видом деятельности (водитель, диспетчер, летчик, судоводитель и др. ), может претендовать на более высокую группу инвалидности.
В случае осложненного течения острого периода ИМ может быть установлена более высокая группа инвалидности. Под этим подразумевается, например, острая сердечная недостаточность (ОСН), аритмия, проведение электроимпульсной терапии, синдром Дресслера и др. На МСЭК следует направлять пациентов, у которых после проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ), стентирования коронарных артерий сохраняется стенокардия, аритмия или явления хронической сердечной недостаточности (ХСН). Традиционно таким больным определяют II–III группу инвалидности на период активного лечения на 1 год. Далее решение МСЭК зависит от исхода вмешательств. На предоставление группы инвалидности могут претендовать пациенты, которые перенесли острый коронарный синдром, имеющие стенокардию высокого ФК и страдающие артериальной гипертензией (АГ), — прежде всего лица, занимающиеся опасными для окружающих видами деятельности.
Больные с кардиомиопатией подлежат освидетельствованию при наличии ХСН IIА ст. и выше, других угрожающих жизни осложнений. Важно, что при наличии инородного тела (протез клапана, кардиостимулятор) больным устанавливают III группу инвалидности бессрочно. При определении группы инвалидности для представителей МСЭК важна как «морфологическая» часть диагноза, например наличие ИБС, так и «функциональная» — ХСН.
Дополнительные методы обследования, которые должны быть проведены пациентам при направлении на МСЭК. Больным с АГ следует провести суточный мониторинг артериального давления. Данное обследование необходимо для объективизации стадии АГ, исключения «гипертензии белого халата». Больным со стенокардией — велоэргометрию либо тредмил-тест, при наличии противопоказаний следует осуществить суточный мониторинг ЭКГ. Данные исследования необходимы для верификации ФК стенокардии. Больным с ИБС показано проведение аортокоронароангиографии. В настоящее время данное исследование является основным методом верификации диагноза ИБС.
Необходимо напомнить, что эхокардиоскопия (эхоКС) — это обязательный метод исследования. Больным с ХСН должно быть проведено УЗИ органов брюшной полости для объективизации размеров печени.
Пациентам с ИБС показана консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронароангиографии и определения показаний для оперативного лечения. Больные должны быть направлены на консультацию через 4 нед после перенесенного ИМ, через 2–3 нед — после острого коронарного синдрома. Относительно новым показанием для консультации кардиохирурга является решение вопроса о трансплантации сердца. В первую очередь это касается лиц с кардиомиопатией, конечными стадиями ХСН.
В современных клинических рекомендациях обсуждаются диагностические возможности и показания к проведению компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, радиоизотопного исследования в кардиологии. Однако, несмотря на их высокую диагностическую ценность, данные исследования в настоящее время не относятся к стандартным и не являются обязательными при направлении на МСЭК. Различия в классификации и терминологии, регламентируемые для клинической практики, которыми пользуются сотрудники МСЭК. В своей работе МСЭК руководствуется приказами МЗ Украины.
Применительно к кардиологии следует упомянуть Приказ № 54 [3]. Причины возникновения данного вопроса следующие. Рекомендации по ведению больных в 1990-х годах принято было обновлять 1 раз в 5 лет. На сегодняшний день они обновляются (дополняются) почти ежегодно в соответствии с результатами последних исследований.
Например, в Европейских рекомендациях по лечению АГ (2007) и соответствующих Национальных рекомендациях (2008) в дополнение к ранее применяемому написанию диагноза АГ предложено указывать степень риска [1, 5]. В подобной ситуации сотрудники МСЭК находятся в двойственном положении: как «законопослушные» они обязаны выполнять Приказ № 54. а практическое здравоохранение уже работает по новым Рекомендациям. В целом следует констатировать, что для всех сотрудников МЗ Украины его приказы имеют силу закона и должны выполняться в полной мере.
Сроки направления на МСЭК. По существующему положению больные должны быть направлены на МСЭК в срок до 120 дней пребывания на листке временной нетрудоспособности. Пациент может быть направлен на МСЭК досрочно, например, когда он перенес повторный ИМ, изменилась выраженность симптомов (увеличился ФК стенокардии, стадия ХСН). «Консультирование» МСЭК.
Необходимо напомнить, что в функции МСЭК входит проведение так называемых консультативных осмотров для определения показаний установления инвалидности. Например, если степень выраженности симптомов является незначительной (после перенесенного мелкоочагового ИМ), для решения вопроса освидетельствования инвалидности лечащий врач может направить больного на консультацию МСЭК.
В действительности пациента направляет врачебно-консультативная комиссия (ВКК). Широкое внедрение такой практики даст возможность более тесно сотрудничать различным подразделениям, оптимизировать вопросы освидетельствования, избежать ненужных «трений» с больными.
Учитывание сопутствующих заболеваний при установлении группы инвалидности. При установлении группы инвалидности важную роль играет существование сопутствующей патологии. Например, при наличии сахарного диабета, заболеваний сосудов нижних конечностей, легочной и АГ, церебральной патологии у пациентов с ИБС группу инвалидности повышают. При этом учитывают, что сопутствующая патология может существенно влиять на жизнедеятельность больного, ее выявление входит в алгоритм проведения клинико-функциональной диагностики, а игнорирование приводит к экспертным ошибкам.
Решающие критерии для повышения группы инвалидности. Главным критерием является динамика течения заболевания. Например, после проведения АКШ или стентирования существенно повышается или снижается толерантность к физической нагрузке, изменяется ФК стенокардии.
Естественно, учитываются данные инструментального исследования — нагрузочных тестов, эхоКС, данные суточного мониторирования ЭКГ и АД, ангиографии. Основные критерии, определяющие группу инвалидности. При определении группы инвалидности, прежде всего, учитывают функциональное состояние организма, подтвержденное инструментальными исследованиями (например, ФК стенокардии, ХСН). Обязательно учитывают профессию, социальное положение пациента и проживание в сельской местности.
Действия при несогласии пациента с установленной группой инвалидности. Решение данного вопроса предусмотрено существующей системой. В подобных случаях те, кто не согласен с решением МСЭК, подают заявление на имя главного врача областного центра медико-социальных экспертиз (ОЦМСЭ), который является главным экспертом и занимается рассмотрением данных заявлений. Одним из вариантов решения может быть направление больного в УкрГНИИ МСПИ, (г. Днепропетровск), решение которого является окончательным. Основной задачей МСЭК является определение степени ограничения жизнедеятельности с учетом профессии, медицинских и социальных факторов.
Оформление документации должно включать современные высокотехнологичные и высокоинформативные методы исследования, подтверждающие субъективные и объективные данные. Лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Европейского общества по изучению гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC), 2007 г. //Сборник клинических рекомендаций: Практична ангіологія. – К. 2007. – № 10.
– С. 5–53. Медико-соціальна експертиза при хворобах серця та системи кровообігу.
Навчально-метод. посіб. – Д. Арт. -прес, 2003. – 194 с.
Приказ Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении классификации заболеваний органов системы кровообращения» от 14 февраля 2002 № 54. Приказ Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Инструкции об установлении групп инвалидности» от 7 апреля 2004 № 183. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії//Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. –К. 2004.
– 86 с.